Anamnesefragebogen - patientenfax.de

in ganz Deutschland ist Patientenfax zu haben, weltweit wirksam
Ihre Krankenakte wird auf Wunsch mit einer Anamnese bestückt
Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig aus, er ist wichtiger Bestandteil Ihrer neuen Krankenakte bei Patientenfax. Er bietet besonders für den Fall, dass Sie z.B. einen Unfall erleiden, wichtige Informationen für den Arzt.
Faxen Sie uns den ausgefüllten Fragebogen (+49 30 911 49 562)*.
* normale Telekom Nummer, kein 0900 Nepp!




Angaben zur Krankheitsvorgeschichte                               Datum ..........................


1. Name, Geburtsdatum, Adresse:




2. Beruf / Tätigkeit ...............................




3. Familienstand: ledig, verheiratet, getrennt lebend, verwitwet, geschieden
Größe:.........cm;
Gewicht:......kg (bei Schwankungen: niedrigstes ........höchstes ..........Gewicht)


4. JETZIGE ERKRANKUNG bzw. BESCHWERDEN
Erläutern Sie bitte Ihre jetzigen Beschwerden, den Beginn, die bisher
durchgeführten Behandlungen
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
seit wann .........................?


5. BISHERIGE EREKRANKUNGEN, DIAGNOSEN?
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
seit wann .........................?


6. Welche Medikamente nehmen Sie?
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
ca. seit wann .........................?




7. Liegen Arztberichte, Röntgen/CT- Aufnahmen vor? ....................................




8. Krankenhausaufenthalte deswegen:................wann?...................................................




9. Kur-/ Reha- Aufenthalte:.......................... wann?................




10. Abgelaufene Erkrankungen oder Unfälle?




11. Operationen: welche und wann? .........................................................


Liegen folgende Krankheiten vor? (bitte ankreuzen und Anmerkungen machen)


12. Augenerkrankungen, Grüner Star, Glaukom


13. Schilddrüsenkrankheiten


14. Hautkrankheiten


15. Blutarmut, Blutkrankheiten


16. Krebserkrankungen


17. häufig Fieber, Infektanfälligkeit


18. Energiemangel: kalte Hände und Füße


19. chronische Müdigkeit


20. Zahnerkrankungen ...................................


21. Zuckerkrankheit (Diabetes) (Bei Ihnen? In der Familie?)


22. Übergewicht (Bei Ihnen? In der Familie?)


23. Nervöse Beschwerden, Nervenzusammenbruch


24. Nerven-, Gemüts-, Geisteskrankheiten, Epilepsie (Krampfanfälle) (in der Familie)






25. Schlaganfall, Lähmungen (Bei Ihnen? In der Familie?)


26. Suchtkrankheiten (Alkohol, Medikamente, Drogen)


27. Nasen- Nebenhöhlen- Entzündungen


28. Lungen-, Rippenfellentzündung oder Bronchitis,
Tuberkulose (Tbc) (Bei Ihnen ? In der Familie?)




29. Asthma, Heuschnupfen




30. Allergien, Unverträglichkeit von Medikamenten, Nahrungsmitteln welche?...........................


31. Hoher Blutdruck (Bei Ihnen ? In der Familie?)


32. Herzinfarkt, Herzkrankheiten, Gefäßleiden


33. Krampfadern, Hämorrhoiden Thrombose, offene Beine


34. Gelenkrheumatismus, Gicht


35. Andere Krankheiten der Gelenke oder Wirbelsäule,
wiederholter Hexenschuss, lschiasbeschwerden




36. Knochenbrüche, Unfälle, Kriegsverletzungen




37. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre


38. Verstopfung, Durchfall, Blutbeilagerungen z. Stuhl


39. Durchfälle, Typhus/Paratyphus/Ruhr


30. Gelbsucht, Leberkrankheiten, Gallensteine


41. Nieren-, Nierenbecken- oder Blasenentzündung


42. Nieren-, Harnleiter- oder Blasensteine
in ganz Deutschland ist Patientenfax zu haben, weltweit wirksam

43. Krankheiten der Vorsteherdrüse (Prostata)
      Schwierigkeiten b. Wasserlassen, nächtliches Wasserlassen, wie oft?..........




44. Geschlechtskrankheiten


45. Krankheiten der weibl. Unterleibsorgane oder der Brüste,


      Geburten....... (Normal, Kaiserschnitt, ............) Nehmen sie die Pille?........




46. Unregelmäßige Periode, letzte Periode am..............


47. Andere Krankheiten, Wenn ja, welche
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................




48. Kinderkrankheiten: Diphtherie, Scharlach, Masern, Röteln, Mumps,
Keuchhusten, Kinderlähmung, Fieberkrampf, Windpocken




49. Impfungen: Tetanus, Diphtherie, Kinderlähmung,


wann zuletzt ............................................................


Keuchhusten, HIB, FSME, Hepatitis, ........................


50. Reisen: ........................Fernreisen, wann?.................., Übersee ................


51. Alkohol: was.......wie viel.......


52. Nikotin:


53. Drogen:


54. Sportive Aktivitäten: welche .................... wie oft .............




55. Belastungen am Arbeitsplatz: Lärm / Rauch / Staub / Abgase, Schicht- / Nachtarbeit










56. Haben Sie Schwierigkeiten: in der Familie, mit Ihrem Tanzpartner/Ehegatten,
      mit Freunden, mit Arbeitskollegen, mit Geschäftspartnern, mit Nachbarn






57. Sind Sie unzufrieden: mit Ihrer derzeitigen Tätigkeit, mit dem Beruf,


      mit dem Haushalt, mit dem Ruhestand, mit Ihrer Wohnung, mit Ihrem Wohnort;


      Sonstige Probleme: ...............................


58. Machen Sie sich Sorgen um Ihre Zukunft?




59. Besitzen Sie Haustiere? welche?..............Beruflicher Umgang mit Tieren? welche?....






60. Ernährungsgewohnheiten: Mischkost, Vollwertkost, Laktoveg. Kost, Vegane Kost




61. Allergien/ Unverträglichkeit/ Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel?


      Welche?.................................................................
in ganz Deutschland ist Patientenfax zu haben, weltweit wirksam
Gesundheitspapiere   


Medizin basiert auf Krankengeschichte. Die Papiere der eigenen Krankenakte sind im Notfall von sehr großer Wichtigkeit. Heute liegen zum Beispiel dem Notarzt viel zu selten Notfalldokumente eines Verunglückten vor. Das kostet wertvolle Zeit. Diese ist in der Medizin sehr kostbar. Patientenfax schließt seit 2003 von Berlin aus die Lücke.
Als Kunde von Patientenfax haben Sie Ihre Krankenakte immer parat. Wir erstellen für Sie Ihr persönliches Notfallpapier oder die komplette Krankenakte und halten sie aktuell. Sie rufen die Dokumente im Notfall ab.
mit Pfx haben Sie Ihre Krankenakte überall parat
Patientenfax ist das private Archiv für Gesundheitspapiere. Nutzen Sie zum Beispiel das Patientenfax - Archiv!


Eine vollständige Krankenakte ist bei Krankheitsfällen im Krankenhaus, in der Arztpraxis oder beim Notarzt wichtig für die schnelle und richtige Therapie. Im Laufe eines Menschenlebens fallen viele Gesundheitspapiere an. Diese liegen aber im Notfall selten vor. Sie liegen teils beim Hausarzt, teils bei Spezialisten, oder in mehreren Krankenhäusern verstreut. Die Verfügbarkeit ist schlecht.


Dies führt oft zur Verzögerung der Behandlung oder kann gar zur falschen Behandlung führen.


Ältere Arztbriefe oder Befunde werden nach einer gewissen Zeit von Krankenhäusern und Arztpraxen vernichtet. Deshalb sorgt Patientenfax vor. Patientenfax legt Ihre Krankenakte an und sendet sie Ihnen im Fall der Fälle zu. 24 Stunden, rund um die Uhr steht, die Akte für Sie bereit. Als Fax oder Brief, als Ganzes oder nur die aktuellen Notfalldaten.


Sie bestimmen es selbst!

 


Biker. Vielreiser. Kinder. Familien. Senioren. Sportteams. Leistungssportler. Chroniker. Allergiker.Gesundheitspapiere bei Patientenfax. Sammeln. Sichern. Senden. Für Alle. 

Laden Sie Ihren Anamnesefragebogen herunter und füllen Sie ihn aus. Er stellt eine wichtige Grundlage für Ihre Krankenakte dar. Kostenloser Service von patientenfax.de

Laden Sie Ihren Anamnesefragebogen herunter und füllen Sie ihn aus. Er stellt eine wichtige Grundlage für Ihre Krankenakte dar. Kostenloser Service von patientenfax.de

 



Social Bookmarks - Bitte bookmarken Sie meine Seite bei: