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Schulterschmerz - Arthroskopie der Schulter - Schultergelenksoperationen


Bei der Schulterarthroskopie (Arthro = Gelenk, Skopie = Blicken) wird mit mindestens 2 große Kanülen über einen Monitor mit dem Ziel in das Gelenk hineingeschaut, im Raum unter dem Schulterdach (subacromialer Raum) wieder Platz herzustellen (subacromiale Dekompression). Hierbei wird häufig der dort befindliche Schleimbeutel ganz und gar entfernt, entzündliches Gewebe abgetragen, Teile von der Sehnenscheide des Supraspinatusmuskels entfernt oder gar unter dem Schulterdach eine Knochenschuppe abgefräst. Hierdurch wird chronisch entzündetes Gewebe entfernt und Platz für die volle Schulterbeweglichkeit im verengten Schulterraum geschaffen. Die Operation stellt für das Gelenk  ein nicht unwesentliches Trauma dar. Ein frisch operiertes Schultergelenk benötigt wegen der o. g. Besonderheiten nach der Arthroskopie eine besonders intensive Behandlung.


Impingement - Syndrom


Eine der häufigsten Erkrankungen der Schultergelenke ist das sog. Impingement - Syndrom.  Es kann zur zunehmenden Behinderung der Beweglichkeit, anfangs v. a. zu Schmerzen beim Abspreizen des Armes  und später zur Einsteifung des Schultergelenkes kommen. Ursache hierfür sind entweder Überlastung oder langsam voranschreitende Abnutzungserscheinungen des Schultergelenkes.


Der Name Impingement - Syndrom rührt von dem deutschen Wort „Pinge" her, was in der bergmännischen Sprache einen Gegenstand wie einen Meißel zum vorantreiben des Bergwerkstollens  beschreibt. Während  die Schultersteife im Spätstadium des Impingement - Syndroms auftritt, ist das Zeichen des schmerzhaften Bogens (Painful arc) ein typisches Frühzeichen. Hierbei kann der Betroffene den Arm seitlich abspreizen, aber verspürt beim  seitlichen Abspreizen des gestreckten Armes und bei dem Versuch den Arm vollständig hochzuheben in einem bestimmten Winkel (ab 60° Abspreizung bis 120° Abspreizung) einen Schmerz im Schultergelenk.


Bei der voranschreitenden Abnutzung des Schultergelenkes kommt es typischerweise zu einer Verengung des Raumes unter dem Schulterdach (subacromialer Raum verringert sich, das Acromion = der Schulterhöhe-Knochen).   
     

Grund hierfür ist eine Veränderung des Kräftegleichgewichtes im Schultergelenk  aufgrund von Abnutzung meist i. S. nicht fertig werdender entzündlicher Reparaturen an den Rotatorenmuskeln. Hier sind besonders oft der Musculus supraspinatus und subscapularis und deren Sehnen betroffen.  


Besonderheiten der Schulter


Das Schultergelenk weist Besonderheiten gegenüber anderen Gelenken auf:
Die Gelenkkugel ist besonders groß im Verhältnis zur Gelenkpfanne. Die knöcherne Pfanne ist sogar extrem klein und wird durch eine knorpelige  Lippe (Labrum) vergrößert.
Nach oben  wird das Schultergelenk durch den sog. Schulterhöheknochen (Acromion) abgedeckt. Dieser Knochen ist Bestandteil des Schulterblattes und gibt dem Schultergelenk zusätzlich Stabilität. Mitten durch das Gelenk führt eine lange Sehne (Bizepssehne).


Rotatorenmanschette


Das Schultergelenk wird mit einer Kapsel und einer Muskelmanschette nach außen in allen Richtungen abgedeckt. Diese Manschette heißt Rotatorenmanschette. Bei chronischer Überlastung kann es zu Schäden an der Rotatorenmanschette kommen. Die Rotatorenmanschette der Oberarmkopfes wird von vier Muskeln mit Drehfunktion für den Oberarm gebildet (Rotatoren).
Der bekannteste Muskel ist der Supraspinatusmuskel.
Die Rotatorenmanschette hat die Aufgabe den Oberarm zu drehen, aber auch für bestimmte Bewegungen die Oberarmkugel in ihre Pfanne hineinzudrücken (Zentrieren der Kugel in die Pfanne).


Durch chronische Überlastung oder z. B. ruckartige Impulse ohne vorheriges Aufwärmen beim Sport oder Stoßen und Schlagen kann die Rotatorenmanschette geschädigt werden. Häufig sind der Supraspinatus- und der Subscapularismuskel betroffen.


Durch immer wiederkehrende  Schädigungen der Rotatorenmanschette wird die Leistungsfähigkeit dieser Muskeln herabgesetzt. Die Muskelspannung der Rotatorenmuskeln sinkt und der Schulterkopf kann nicht mehr bei jeder Bewegung in seine Pfanne zentriert werden.
Gegenkräfte gewinnen die Überhand in dem Kräftegleichgewicht des Schultergelenkes. Nun verschiebt sich der Schulterkopf immer mehr und häufiger in Richtung Schulterdach. Dadurch werden z. B. ein dortiger und sehr empfindlicher Schleimbeutel und eine wichtige Muskelsehne (Supraspinatussehne) geschädigt.


Beim Impingement-Syndrom kommt es zur Verlagerung des Kräfteverhältnisses und die  Oberarmkugel zieht es immer häufiger in Richtung Schulterdach.
Dieser Fakt allein ist nicht krankhaft, aber alle Strukturen zwischen Oberarm und Schulterdach, insbesondere der sehr empfindliche Schleimbeutel (Bursa subacromialis) und die Bizepssehne, sowie v. a. die Sehne des Supraspinatusmuskels werden mechanisch angegriffen und der Körper reagiert mit einer Entzündung, welche rasch auf die benachbarten Strukturen übergreift.


Es kann eine Schleimbeutelentzündung unter dem Schulterdach und eine Entzündung der Gelenkkapsel und oft auch der Sehnenscheiden der angrenzenden Sehnen entstehen. Das Ergebnis sind die genannten starken Schmerzen und die hochgradige Einschränkung der Funktion  des Schultergelenkes.
Man spricht im Ernstfall auch von einer Schultersteife. Beim Weiterfortschreiten des Impingement-Syndroms verringert sich der Platz unter dem Schulterdach und  Teile der Muskulatur können weiter geschädigt werden.


Kalk in der Schulter - Kalkschulter


Chronische Entzündungen können Ablagerungen von Kristallen in der Schulter bewirken. Diese sind also Ausdruck eines bestehenden Schulterschadens und oft überhaupt nicht die Ursache der Schmerzen.
Es gibt Ausnahmen, bei denen zum Beispiel Ein Kalkdepot an Größe zunimmt und eine Überhöhung des Gewebedruckes verursacht und zu stärksten Schmerzzuständen führt.


In der Regel nimmt das Kalkdepot nach konsequent behandelter und überstandener Entzündung des Gelenkes an Volumen ab und verschwindet meist sogar von selbst.
Eine der schlagfertigsten Methoden zur Behandlung der Kalkschulter ist die ESW - Extracorporale Stoßwellentherapie oder einfach Stoßwelle genannt.


Stoßwelle (ESW-extracorporale Stoßwellentherapie)


Die Stoßwelle ist ein Verfahren aus der Urologie. Hier wird seit Jahren gegen Steine im Harnsystem vorgegangen (Nierensteine). Das Prinzip der ESW ist mit fokussiertem hoch energetischen Schall feste Strukturen im Weichteil zu zerstören. So kann bei einem Harnleiterstein der aufgestaute Urin die Steinbruchstücke herabspülen und der Patient wird zügig von seinen Schmerzzuständen befreit.


In der Orthopädie wird in jüngster Zeit mit der Stoßwelle gegen Kalk in der Schulter vorgegangen. Der Patient wird mit einem kolbenartigen Applikator behandelt, aus dem deutlich hörbare Impulse in das Schultergelenk gegeben werden.


Damit wird nicht nur die Struktur des Kalkdepots zerkleinert, sondern auch der Entzündungsprozess intensiv bekämpft. Beide Faktoren helfen bei der schnellen Beseitigung des Schulterproblems.


Die Stoßwellenbehandlung ist ein häufig eingesetztes Mittel zur Vermeidung von operativen Eingriffen an dem Gelenk.


Nicht operative & operative Behandlung von Schulterschmerzen


Der Orthopäde wird zur schnellst möglichen Wiederherstellung der Beweglichkeit des Schultergelenkes zunächst intensive Behandlungen einleiten (Bestrahlungen und Krankengymnastik, spezielle Tabletten, Salben, Spritzen in das Gelenk).
Wenn trotz intensiver Bemühungen der Erfolg nur gering ist oder sogar ausbleibt, wird dem Patienten häufig eine Arthroskopie der Schulter nahegelegt. Bei der Schulterarthroskopie (Arthro = Gelenk, Skopie = Blicken) wird mit mindestens 2 große Kanülen über einen Monitor in das Gelenk hineingeschaut mit dem Ziel, im Raum unter dem Schulterdach (subacromialer Raum) wieder Platz herzustellen (subacromiale Dekompression). Hierbei wird häufig der dort befindliche Schleimbeutel ganz und gar entfernt, entzündliches Gewebe abgetragen, Teile von der Sehnenscheide des Supraspinatusmuskels entfernt oder gar unter dem Schulterdach eine Knochenschuppe abgefräst. Hierdurch wird chronisch entzündetes Gewebe entfernt und  Platz für die volle Schulterbeweglichkeit im verengten Schulterraum geschaffen.


Die Operation ist minimal invasiv, stellt jedoch für das Gelenk ein nicht unwesentliches Trauma dar. Ein frisch operiertes Schultergelenk benötigt wegen der o. g. Besonderheiten nach der Arthroskopie eine besonders intensive Behandlung. Gegen das Trauma reagiert insbesondere die Gelenkkapsel mit Entzündung.


Die Entzündung äußert sich gerne durch Schmerzen bei der kleinsten Bewegung, mit Schwellung und Überwärmung. Nach der Operation ist es vor allem wichtig, das Schultergelenk intensiv mit Krankengymnastik und selbständig nach guter Anleitung zu beüben.


Übungen stellen ebenfalls anfangs einen Reiz für das Gelenk dar und können den postoperativen Schmerz noch verstärken. Deshalb ist es wichtig konsequent gegen die entzündlichen Schmerzen, vorübergehend sogar mit Tabletten (nichtsteroidale Antirheumatika, z. B. Diclofenac) vorzugehen.




Würde das Gelenk nicht intensiv beübt, könnte es zu einer zunehmenden Bewegungseinsteifung kommen.


Es ist also wichtig, eine gute Balance zwischen zu großer Reizung eines frisch operierten Gelenkes durch Aktivität und Krankengymnastik auf der einen Seite und zu wenig Übung mit zunehmender Einsteifung des Gelenkes auf der anderen Seite zu finden.


Die Übungsfähigkeit des operierten Gelenkes muss regelmäßig vom Arzt  kontrolliert, das Maß der Belastung festgelegt und die Dosis der Schmerztherapie angepasst werden. Die Heilung der Wunden dauert nach einer Schulterarthroskopie zwischen 10 und 14 Tagen. Danach können die Fäden entfernt werden, bis dahin ist eine Wundbehandlung nötig (sterile Pflasterverbände mit vorheriger Wunddesinfektion ca. 3-4 mal die Woche).


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Die Krankengymnastik sollte 2-3 mal pro Woche erfolgen. Hier werden aktive und passive Bewegungsübungen zur Kräftigung der Muskulatur und zur Herstellung einer normalen Schultergelenksbeweglichkeit durchgeführt, seltener kommen Lymphdrainagen und schmerztherapeutische Techniken zur Anwendung. In der 3. und 4. Woche nach der Operation wird die ärztliche Kontrolle in weiteren Abständen erfolgen.


Je nach Untersuchungsergebnissen kommt die so genannte Motorschiene zur Anwendung. Hierbei wird der Arm auf ein Gestell gelegt und maschinell bewegt. Dies ist nicht nur  hinsichtlich der Beweglichkeit des Gelenkes gut, sondern hilft auch Schmerzen zu lindern. Jeder Patient sollte sich mit seinem behandelnden Arzt nach der Operation darüber verständigen, welche Maßnahmen geeignet sind, das Wiederauftreten der Erkrankung zu vermeiden (Prophylaxe).


Dabei empfiehlt der Orthopäde gerne gezieltes Muskeltraining. Die Muskulatur stellt oft eine wichtige Ressource dar. Wenn der Patient durch gezieltes Muskeltraining unter Anleitung des Sportarztes / Orthopäden oder des Krankengymnasten oder des Fitnesstrainers die Muskulatur als „Bodenschatz des Körpers" durch gezieltes Training zu stärken vermag, kann der Patient selbst bedeutend zur Vorbeugung beitragen.


Gezieltes Training der Rotatorenmanschette


Die Muskeln dieser Manschette werden je nach Untersuchungsergebnissen frühzeitig durch gezielte Maßnahmen gestärkt. Welche Übung stärkt diese Muskeln? Die Drehbewegung des Oberarmes um seine eigene Längsachse ist die tägliche Funktion dieser Muskeln.


Die geeignete Übung ist der im Turnen sehr bekannte „Stütz". Aber auch mit einfachen Übungsgeräten, wie z. B. dem Theraband kann viel Gutes für die Stabilität im Schultergelenk getan werden.


Das Drehen des Oberarmes um seine eigene Längsachse gegen angepassten Widerstand stärkt  diese Muskeln. Stärken Sie alle teile der Muskelmanschette. Üben Sie v. a. in Vorhalte- in Hängeposition des Oberarmes, in abgespreizter Haltung und in Rückhaltung.


Bei der Prophylaxeberatung nach einer Schulterarthroskopie bei Impingement-Syndrom ist es ebenfalls wichtig die Möglichkeiten der Alltagsverletzungen am Schultergelenk zu besprechen. Vermeiden Sie bei vorbestehenden Schulterproblemen Kraftspitzen durch z. B. Werfen, Reißen, Stoßen, Schlagen oder extreme Bewegungen ohne sorgfältiges Vorbereiten durch eine geeignete Erwärmung des Körpers und speziell der Schultergelenke.


Rotationsgymnastik - gut für die Brustwirbelsäule und die Schulter


Das Model auf dem Bild dreht den Oberkörper, wobei das Becken steht. Bei dieser Übung sollte durch leichtes Kniebeugen auf die Korrektur des eventuellen Hohlkreuzes der Lendenwirbelsäule geachtet werden (Ausgleich der LWS Lordose).
Die kleinen Gelenke der Brustwirbelkörper (BWK) mögen Rotation. Nur die Brustwirbelsäule kann sich bei Rotation um die Längsachse aufrichten (entgegen einer Rundrückenfehlhaltung), da nur in diesem Wirbelsäulenabschnitt der Rotationspunkt etwa genau in der Wirbelkörpermitte liegt. Zugleich stärken sich bei dieser Übung die im Allgemeinen verkümmerten oder unterbelasteten Muskelvektoren der diagonalen Rückenmuskelachsen. Zusätzlich richten sich die Schultergelenke wieder auf, sie funktionieren wieder effektiver und sind gegen den altersbedingten Leistungsabfall resistenter.
Überlastungserscheinungen kann mit dieser Übung sowohl für die BWS (Brustwirbelsäule) als auch für die Schultergelenke entgegengewirkt werden.


Die Schulter leidet oft unter unserer Zivilisations-Fehlhaltung. Hierbei ist u.a. die Bruswirbelsäule durch die Muskeldysbalance im Sinne eines Rundrückens verändert. Sowohl Schulter- als auch Rumpfmuskeln entwickeln mit den Jahren Dysbalancen.


Einige Muskelgruppen werden zu stark, andere zu schwach. Einige Muskeln neigen zur Verkürzung und andere zur Verlängerung. Fehlhaltung und Funktionsverlust folgen. Die Brustmuskulatur ist im alltäglichen Tun ständig gestärkt, neigt aber zur Verkürzung und zieht den Rücken in die Rundrückenhaltung und die Schulterköpfe nach vorne.


Arbeit im Büro und am Computer, lange Autofahrten... all dies begünstigt die Fehlhaltung. Nach einigen Jahren kann sich der Weichteilapparat im Bereich des Schultergürtels dieser Fehlhaltung anpassen. Es kommt zu einer fixierten Fehlhaltung. Die Verbesserung in dieser Situation ist ungleich schwerer, als wenn man mit einfachen Übungen früh beginnt, dem Prozess des schleichenden Haltungsverfalles entgegenzuwirken.


Dieser schleichende Prozess der Verkrümmung des Rückens hat doch nichts mit der Schulter zu tun.  - Doch! -


Die Schulter bekommt beim "Rundrücken" ebenfalls eine Fehlhaltung. Der Arm braucht jedoch weiter seine gewohnten Bewegungsausmaße. Unter dem Schulterdach wird's enger (Impingement - Syndrom) und der Schleimbeutel dort kann sich entzünden (Bursitis subacromialis) und später Verkalkungen (Periarthropathia calcarea) bekommen.


Die Schulter hat eine feine aber einfache Mechanik. Der große Kopf muss zentral in die kleine Pfanne, damit das Gelenk schadlos funktioniert. Besonders beim Abspreizen des ja relativ schweren Armes zeigt sich die Bedeutung der guten Zentrierung des Oberarmkopfes mit seinem kugelartigen Gelenkanteil in die Mitte der relativ kleinen Schultergelenkspfanne. Die sog. Rotatorenmanschette ist eine Muskelmanschette am Oberarmkopf und sorgt u. a. für die Zentrierung. Mit dieser Rotationsübung am Theraband kann man die Rotatoren stärken. Rotation um die Längsachse des Oberarmes plus Bekämpfung der Rundrückenbildung bieten verbesserte Bedingungen für die Schulterfunktion. Verbesserte Schulterleistung ist die Folge.


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